Экономические преимущества методики превентивного турникета при низких передних резекциях прямой кишки.

Э.А. Каливо, М.Х.Фридман
ГБУЗ «Санкт-Петербургский городской клинический онкологический диспансер» г. Санкт-Петербург, Россия
Актуальность проблемы лечения рака прямой кишки обусловлена стойкой тенденцией к увеличению количества заболевших. Так, по данным ВОЗ заболеваемость раком прямой кишки возрастает за год в среднем на 1%. Это привело к тому, что в настоящее время в мире ежегодно регистрируется около 1 млн. новых случаев колоректального рака. В России заболеваемость раком прямой кишки составляет среди мужчин 11.0, а среди женщин 7.1 случаев на 100 000 населения. С начала 70-х г.г. XX столетия прослеживается тенденция к увеличению удельного веса сфинктеросохраняющих операций. Так, по данным литературы в 90-е г.г. на долю таких вмешательств приходилось 68.5%, а к настоящему времени обьем данных операций составил 87.9% (Сhuwa E.W.) 
В современной мировой практике низкие передние резекции прямой кишки как правило заканчиваются формированием протективной трансверзо(илео-)стомы с целью отключения анастомоза от пассажа кишечного содержимого. По данным разных авторов от 70% до 100% подобных операций заканчиваются протективной кишечной стомой. (Huh J.W., Bretagnol F.) В случае несостоятельности прямокишечного анастомоза, хорошо ушитая тазовая брюшина и адекватное дренирование пресакрального пространства вместе с протективной колостомой позволяют не прибегать к релапаротомии и разобщению анастомоза. 
Однако, анализируя соотношение частоты развития несостоятельностей прямокишечного анастомоза к количеству сформированных протективных колостом, мы увидели, что приблизительно в 87% случаев протективная колостома была сформирована напрасно. Это приводит к материальным затратам по обеспечению стомированного пациента средствами ухода, психологической травме, а также к значительным затратам и риску при выполнении восстановительной операции. В связи с этим, у ряда больных мы предлагаем изменить подход к идее протективной колостомии. Если позволяют анатомо-конституциональные особенности пациента (отсутствие ожирения, мобильная поперечно-ободочная кишка), надежно ушита тазовая брюшина, адекватно дренировано пресакральное пространство и полость малого таза, то можно обойтись формированием т.н. превентивного турникета, заведенного под поперечно-ободочную кишку. 
Суть метода заключается в следующем. В ср/3 поперечно-ободочная кишка освобождается от возможных сращений и спаек, мобилизуется от большого сальника и желудочно-ободочной связки так, как это было бы надо для протективной трансверзостомы. Под петлю кишки заводится тонкий латексный или полихлорвиниловый турникет. Проверяется мобильность кишки путем ее тракции через лапаротомную рану за турникет и кишка возвращается в брюшную полость. Оба конца турникета выводятся между швов лапаротомной раны наружу. Состоятельность анасто-моза контролируется по характеру отделяемого по пресакральным дренажам, температурной реакции, лабораторным показателям. В случае неосложненного послеоперационного периода турникет свободно извлекается на 8-10 сутки. При появлении признаков несостоятельности анастомоза снимаем 5 швов с кожи и апоневроза и вытягиваем петлю поперечно-ободочной кишки за турникет, который меняется на более плотный накожный ретрактор, надежно фиксирующий колостому в ране. Надо заметить, что развитие несостоятельности анастомоза происходит, как правило, на 5-7 сутки после операции. К этому сроку спаечный процесс в брюшной полости имеет рыхлый характер, что ни разу не помешало свободно вывести поперечно-ободочную кишку в рану. Важным преимуществом является и тот факт, что данную манипуляцию можно выполнить в условиях перевязочной, не прибегая к разворачиванию операционной. Так же не требуется использование наркоза. Адекватное обезболивание достигается комбинацией в/м введения промедола и эпидуральной анестезии. Вот почему мы не торопимся убирать эпидуральный катетер в течении первых 7 дней. Лечение самой несостоятельности занимает около 2 недель. Это традиционная схема, включающей в себя в/в инфузионную детоксикационную терапию, антибиотики, санационные промывания пресакрального пространства через промежностные дренажи. Кроме этого, в течении первых 2-х дней через вновь сформированную трансверзостому мы очищаем левую ½ толстой кишки от содержимого путем ее промывания. За время лечения несостоятельности колостома надежно срастается с передней брюшной стенкой, что позволяет убрать накожный ретрактор, рассечь заднюю стенку колостомы и получить полноценную двуствольную колостому, отграничивающую прямокишечный анастомоз от кишечного содержимого. Аналогичным методом за превентивный турникет формируется петлевая илеостома в нижнем углу лапаротомной раны. Технически данный способ является еще более простой задачей вследствии мобильности тонкой кишки. Надо отметить, что одновременно с нами похожую по идее методику «отсроченной илеостомии» предложили итальянские авторы, назвав её «призрак илеостомы» (Mori L., Vita M.). Авторы представили опыт лечения 168 пациентов. У 20 (11.96%) возникла несостоятельность анастомоза, в связи с чем 13-ти пациентам была сформирована протективная илеостома. 
С использованием превентивного турникета нами оперировано 47 пациентов. Все пере- несли низкую переднюю резекцию прямой кишки по поводу рака с формированием анастомоза на расстоянии 3-8 см. от ануса. У 6 пациентов (12.7%) возникла несостоятельность прямокишечного анастомоза, диагностированная на 5-7 сутки. Без типичной релапаротомии (в условиях перевязочной!) сформирована отсроченная двуствольная трансверзостома с использованием превентивного турникета по вышеописанной методике. Все больные поправились, выписаны. Послеоперационный койко-день составил 19,6. Средний срок до восстановительной операции по закрытию колостомы составляет 2 месяца, после полного стихания воспалительного процесса. Факт заживления прямокишечного свища подтверждается контрольной ректоскопией. Все 6 наших пациентов были успешно оперированы повторно, выполнено восстановление непрерывности толстой кишки. 
Таким образом, используя вышеописанную методику мы избегаем «напрасных» колостом, формирование которых приводит к значительным материальным затратам. Так, на примере 1 стомированного больного, выглядят материальные потери за 2 месяца :
-обеспечение средствами ухода (калоприемники, защитные пасты и т.п.) – 15 094 р.
- прием пациента стома-терапевтом и специалистами поликлиники – 3 410 р.
- выплаты по листу временной нетрудоспособности – 34 500 р.
- расходы на повторную госпитализацию и оперативное лечение – 38 273 р.
Т.о. сумма немотивированных затрат может составить 91 277 рублей.
За последнее время на нашем отделении выполняется около 60-65 низких передних резекций прямой кишки в 1 год. Экстраполируя потенциально сэкономленную сумму на всех пролеченных за год больных можно получить весьма впечатляющую цифру в 5.48-5.93 мл. рублей только в рамках одного отделения. 
Выводы. 1. Количество сформированных протективных коло(илео)стом в 6 раз превышает число развившихся несостоятельностей прямокишечных анастомозов. 
2. Формирование отсроченной колостомы с использованием превентивного турникета помогает просто и эффективно лечить пациентов непосредственно по факту возникновения осложнения. 
3. Методика «превентивного турникета» позволяет добиться значимого экономичес- кого эффекта и улучшения социальной реабилитации онкологических пациентов.




публикации, publications