Протективная колостома: когда и кому?

Каливо Э. А. , Фридман М. Х.
ГБУЗ «Санкт-Петербургский городской клинический онкологический диспансер»
г. Санкт-Петербург, Россия
Проблема лечения рака прямой кишки обусловлена постоянным увеличением количества заболевших. По данным ВОЗ заболеваемость раком прямой кишки возрастает за год в среднем на 1%. Это привело к тому, что в настоящее время в мире ежегодно регистрируется около 1 млн. новых случаев колоректального рака.
С начала 70-х г.г. XX столетия прослеживается тенденция к увеличению удельного веса сфинктеросохраняющих операций. Так, по данным литературы в 90-е г.г. на долю таких вмешательств приходилось 68.5%, а к настоящему времени обьем данных операций составил 87.9%. В современной мировой практике низкие передние резекции прямой кишки как правило заканчиваются формированием протективной трансверзо(илео-)стомы с целью отключения анастомоза от пассажа кишечного содержимого. По данным разных авторов от 70% до 100% подобных операций заканчиваются протективной кишечной стомой. В случае несостоятельности прямокишечного анастомоза, хорошо ушитая тазовая брюшина и адекватное дренирование пресакрального пространства вместе с протективной колостомой позволяют не прибегать к релапаротомии и разобщению анастомоза. Однако, анализируя соотношение частоты развития несостоятельностей прямокишечного анастомоза к количеству сформированных протективных колостом, мы увидели, что приблизительно в 85% случаев протективная колостома была сформирована напрасно. Это привело к материальным затратам по обеспечению стомированного пациента средствами ухода, психологической травме, а также к значительным затратам и риску при выполнении восстановительной операции. В связи с этим мы предлагаем изменить подход к идее протективной колостомии. Если позволяют анатомо-конституциональные особенности пациента (отсутствие ожирения, мобильная поперечно-ободочная кишка), герметично ушита тазовая брюшина, адекватно дренировано пресакральное пространство, то можно воспользоваться методикой отсроченной колостомии используя т.н. превентивный турникет, заведенный под поперечно-ободочную кишку.
Суть метода заключается в следующем. В ср/3 поперечно-ободочная кишка освобождается от возможных сращений и спаек, мобилизуется от большого сальника и желудочно-ободочной связки так, как это было бы надо для двуствольной трансверзостомы. Под петлю кишки заводится тонкий латексный или полихлорвиниловый турникет. Проверяется мобильность кишки путем ее тракции за турникет через лапаротомную рану, после чего кишка возвращается в брюшную полость. Оба конца турникета выводятся между швов лапаротомной раны наружу. Состоятельность анастомоза контролируется по характеру отделяемого по пресакральным дренажам, температурной реакции, лабораторным показателям. В случае неосложненного послеоперационного периода турникет свободно извлекается на 8-10 сутки. При появлении признаков несостоятельности анастомоза снимаем 5 швов с кожи и апоневроза и вытягиваем петлю поперечно-ободочной кишки за турникет, который меняется на более плотный накожный ретрактор, надежно фиксирующий колостому в ране. Надо заметить, что развитие несостоятельности анастомоза происходит, как правило, на 5-7 сутки после операции. К этому сроку спаечный процесс в брюшной полости имеет рыхлый характер, что ни разу не помешало свободно вывести поперечно-ободочную кишку в рану. Важным преимуществом является и тот факт, что данная манипуляция выполняется в условиях перевязочной, не прибегая к разворачиванию операционной. Так же не требуется использование наркоза. Адекватное обезболивание достигается комбинацией в/м введения промедола и эпидуральной анестезии. Вот почему мы не торопимся убирать эпидуральный катетер в течении первых 5 дней. Лечение самой несостоятельности занимает около 2 недель. Это традиционная схема, включающей в себя в/в инфузионную детоксикационную терапию, антибиотики, санационные промывания пресакрального пространства через промежностные дренажи, а также лаваж левой 1/2 ободочной кишки растворами антисептиков. За время лечения несостоятельности колостома надежно срастается с передней брюшной стенкой, что позволяет убрать накожный ретрактор, рассечь заднюю стенку колостомы и получить полноценную двуствольную колостому, отграничивающую прямокишечный анастомоз от кишечного содержимого. Аналогичным методом за превентивный турникет формируется петлевая илеостома в нижнем углу лапаротомной раны. Технически данный способ является еще более простой задачей вследствии мобильности тонкой кишки.
С использованием превентивного турникета нами оперировано 56 пациентов. Все пере- несли низкую переднюю резекцию прямой кишки по поводу рака с формированием анастомоза на расстоянии 3-8 см. от ануса. У 7 пациентов (12.5%) возникла несостоятельность прямокишечного анастомоза, диагностированная на 5-7 сутки. Без типичной релапаротомии (в условиях перевязочной!) сформирована отсроченная двуствольная трансверзостома с использованием превентивного турникета по вышеописанной методике. Все больные поправились, выписаны. Послеоперационный койко-день составил 19,6. Средний срок до восстановительной операции по закрытию колостомы составил 2 месяца. Факт заживления прямокишечного свища подтверждается контрольной ректоскопией. Все 7 наших пациентов были успешно оперированы повторно, выполнено восстановление непрерывности толстой кишки.
Таким образом, используя вышеописанную методику мы избегаем «напрасных» колостом, формирование которых приводит к немотивированным материальным затратам, сумма которых за 2 месяца может доходить до 180 тысяч рублей.
В последнее время на нашем отделении выполняется около 60-65 низких передних резекций прямой кишки в 1 год. Экстраполируя потенциально сэкономленную сумму на всех пролеченных за год больных можно получить весьма впечатляющую цифру в 10.96 млн. рублей только в рамках одного отделения.
Выводы.
1. Количество сформированных протективных коло(илео)стом в 6 раз превышает число действительно развившихся несостоятельностей прямокишечных анастомозов.
2. Формирование отсроченной колостомы с использованием превентивного турникета помогает просто и эффективно лечить пациентов непосредственно по факту возникновения осложнения.
3. Методика «отсроченной колостомии при помощи превентивного турникета» позволяет добиться значительного экономического эффекта и улучшения социальной реабилитации онкологических пациентов.




публикации, publications