Наш опыт восстановительных операций у колостомированных больных.

Каливо Э.А., Фридман М.Х.
СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» Санкт-Петербург, гл.врач д.м.н. профессор Манихас Г.М.
В 1995 г. на базе Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера был организован городской «Стома-центр», в структуре которого было выделено подразделение по хирургической реабилитации колостомированных пациентов. Основными направлениями хирургической деятельности стали операции по восстановлению непрерывности толстой кишки, устранению параколостомических грыж с помощью аллопластики, реконструкции колостом при их стенозах, ретракциях и выпадениях.
С 1996 по 2015 г.г. хирургическая помощь была оказана 1 319 колостомированным пациентам. Из них 847 пациентов было госпитализировано для восстановления непрерывности толстой кишки. Лечение данной группы пациентов требует соблюдения определённых принципов. 
Важным условием является выбор срока восстановительной операции. Как правило пациенты стремятся быстрее избавиться от стомы и настаивают на более раннем вмешательстве. Однако, следует учитывать, что подавляющее большинство первичных операций носит экстренный характер и сопровождаются перитонитом. Известно, что окончательные признаки воспаления проходят лишь к 6-му месяцу: исчезает отек, хорошо дифференцируются ткани. Также необходимо помнить о том, что 92% колостом формируется по поводу онкопатологии, в связи с чем восстановительная операция должна нести функцию контроля за динамикой онкозаболевания. Кроме того, ряду пациентов требуется проведение адьювантной полихимиотерапии, занимающей в среднем 4-6 месяцев. Именно поэтому оптимальными сроками для восстановления непрерывности толстой кишки являются 6-12 месяцев с момента первичного вмешательства. В стандарт дооперационного обследования входит КТ или УЗИ брюшной полости, определение уровня онкомаркеров в крови, рентгенография легких. Необходимо сочетание эндоскопического (ФКС) и рентгенологического (ирригоскопия) методов обследования кишечника, что позволяет выявить сопутствующие заболевания толстой кишки (полипы, дивертикулы, воспалительные процессы), наличие метахронных опухолей либо прогрессирование первичной онкопатологии. Кроме того, важно получить информацию о послеоперационной архитектонике толстой кишки.
Вторым необходимым условием является догоспитальная тренировка «отключенного» отрезка кишки путем ежедневных тонусных упражнений для сфинктера прямой кишки и лечебных микроклизм с фитосборами (не менее 1 месяца перед операцией).
Операцию по восстановлению непрерывности толстой кишки начинаем со срединной лапаротомии и тщательной ревизии брюшной полости. Колостому иссекаем лишь после того, как окончательно убедимся в возможности восстановительной операции. Иссечение осуществляем окаймляющим стому «веретенообразным» разрезом, что позволяет хорошо визуализировать и надежно зашить дефект в брюшной стенке, а также добиться наилучших косметических результатов после зашивания раны. 
Успех операции зависит от тщательного соблюдения принципов формирования кишечного анастомоза. Основное внимание мы уделяем на адекватное кровоснабжение анастомозируемых отделов кишки. Пульсация краевого сосуда и хорошая кровоточивость ткани на срезе указывает на достаточное питание стенки кишки. Не менее важным условием является отсутствие натяжения тканей в области анастомоза, позволяющее сохранить трофику соустья. При малейшем сомнении в одном из этих факторов, проводится дополнительная мобилизация кишки до достижения необходимого результата. Полноценный адгезиолизис также является залогом успеха операции. Мы противники тотального рассечения спаек, однако создание нормальных анатомических взаимоотношений в зоне анастомоза способствует его оптимальному функционированию.
Локализация анастомоза является дополнительным фактором, тем не менее мы стараемся не располагать соустье в зоне возможных механических воздействий (например, непосредственно над петлями тонкой кишки из-за возможного натяжения при послеоперационном парезе кишечника).
При короткой и средней длине культи прямой кишки (до уровня ректосигмоидного отдела) формирование анастомоза выполняем циркулярными сшивающими аппаратами, что зачастую является единственной возможностью для восстановления непрерывности. В случае расположения культи прямой кишки под тазовой брюшиной ее выделение и мобилизацию начинаем с латеральных сторон мезоректума, что позволяет избежать повреждения самой культи кишки, а также мочевого пузыря, мочеточников и венозного крестцового сплетения. Существенную помощь в поисках и мобилизации короткой культи прямой кишки оказывает введенный в ее просвет ректальный пробник или ректоскоп. При формировании аппаратного циркулярного анастомоза допустимо использование только передней стенки культи прямой кишки для создания анастомоза «конец в бок». Колостомический дефект в брюшной стенке зашивается 2-х рядным швом, изнутри и снаружи, что позволяет избежать возникновения вентральных грыж.
Результаты Из 847 оперированных больных восстановление непрерывности толстой кишки удалось выполнить у 834( 98.5 %). Несостоятельность анастомо- за возникла у 10 больных ( 1.2%). Умерло 3 пациента (летальность 0,36 %) 
Выводы 
1. Восстановление непрерывности толстой кишки, как один из самых сложных видов оперативных вмешательств, должно выполняться в условиях специализированного отделения.
2. Оптимальным сроком для восстановительной операции является 6-12 мес. с момента стомирующей операции.
3. Отмечена тенденция к росту числа сложных восстановительных операций с использованием современных сшивающих аппаратов.
4. Лечение и обследование больных в условиях онкологического учреждения позволяет своевременно выявить прогрессирование онкопатологии и выполнить восстановление непрерывности толстой кишки у большинства коло- стомированных пациентов с минимальным процентом отказов и осложнений.




публикации, publications